透過認知重建及增強敏感遞減法
核心觀念
上一章提到，心理異常指的是統計上的少數，而很多異常心理是可以經過藥物、療程做適度調整的，本章將結合古今中外的知識，並探討各種心理異常治療的方式、爭議與有效性。
架構
15-1 簡介「治療」
15-1-1 醫病關係和流程架構
15-1-2 歷史流變和文化觀點15-2 療法-心理層面
15-2-1 認知療法
15-2-2 行為療法
15-2-3 人本治療
15-2-4 心理動力治療法15-3 療法-生理層面
15-3-1 藥物療法
15-3-2 外科療法
15-3-3 療養體系15-4 評估與預防
15-4-1 療效評估
15-4-2 預防
15-1 簡介「治療」
15-1-1 醫病關係和流程架構
心理異常就像其他疾病一樣，要改善就必須歷經治療的過程。這一段我們將會提到關於治療的基本架構和流程，也會簡介各類心理治療相關的職業。最後敘述心理異常從古至今"治療"方式的演變，以及其在文化層面的影響。人可以簡單區分為生理和心理兩個部分，而兩者之間緊密的相互作用使得當生理出現異狀時，仍需考慮是否由心理所導致，反之亦然。也因此有了由生理出發的「生物醫學治療」(biomediacal therapies)和從心理著手的「心理治療」(psychotherapy)兩種不同的治療面向。前者注重生物中樞神經系統的機制，因此常使用手術，電療和藥物等方式以嘗試治療患者；而後者則藉由解讀患者的過去行為舉止並以回饋系統達到改變患者過去行為的不良效果。儘管有許多樣態的治療方法，但它們都必定著重於特定的外在行為，內在心理甚至社交關係進行矯正或改善。
- 開始診斷：審視患者，並依照呈現的困擾就精神醫療(DSM-V)的名稱來分類
找出病源(etiology)：找出可能成因 必須將器質性（生理性）的病因列入鑑別診斷(Differential Diagnosis）：如阿茲海默症、神經系統疾病、藥物引起的譫妄等
進行「預後」(prognosis)：假想若不介入患者會有甚麼影響 必須考慮到患者的心理狀態，評估疾病是否構成對生命的潛在威脅（自殺、自傷等等），或是影響就學、就業等生活功能
- 進行治療：減輕或根治症狀 可以使用藥物、心理諮商，或是認知行為療法等治療方式協助患者控制症狀，提高生活品質（Quality of life）
15-1-2 歷史流變和文化觀點
中古世紀的歐洲人們將精神異常歸咎於魔鬼的詛咒或神的懲罰，到了工業革命之後，由於人口密度上升，政府開始將精神異常者集中進行管理和治療，然而治療的過程不外乎驅魔或是不人道的監禁。倫敦的「伯利恆醫院」便是第一間，也是最聲名狼藉的收容心理異常患者的機構，當時它們是以馬戲團的方式透過拘束、鞭打和折磨來教化病患，甚至開放一般民眾購票觀賞這群「怪人」們，伯利恆(Bethlehem)的縮寫甚至成了瘋人院(bedlam)的代稱。18世紀才開始有人視心理異常為一種疾病，然而直到19世紀心理異常可能痊癒的概念尚未散撥開之前，精神失常的人通常只會被消極隔離而沒有其他的救濟措施。1900年代，監禁精神病患的行為才逐漸在心理衛生運動的推廣下被「精神復健」所取代，雖然「精神病院」的退場讓病人從病院中被釋放，但也因此很多病人返回社區後並未受到妥善照顧。
在台灣也有類似的情形：民間有些收容因精神疾病患者的機構用一些自創的民俗療法「治療」患者，甚至使用一些不人道的手段對患者進行管教與隔離。雖然近年來醫療專業人員積極推廣去機構化作為一種幫助患者融入社會的方式，精神疾病這個標籤在一般大眾的眼中仍是「危險」的代名詞。
(Public Source: McCormick Library, Northwestern University)
法國醫生Philippe Pinel曾說道：「心理問題絕不是一項罪惡，病人並不該受到處罰；他們只是生病的人，他們的不幸狀態值得我們以體貼和善意的態度對待之，以恢復他們的理性」
(Movie: MITTY)
雖然西方有著紀錄完整的心理異常治療傳統，但並不代表心理治療只有一種面向。西方觀點下，中古世紀留下的鬼神附身和強烈的個人主義，很長一段時間西方心理治療視心理異常為個人問題，治療方法往往針對個人進行諮商和分析，並將之隔離並進行治療。
相反的，在西方以外的文化圈裡，如非洲和中南美洲部落文化影響下相當重視集體責任，認為個人在家庭、朋友和社會交互影響下產生，故在治療上更傾向取團體治療的作法，西方在吸收了這方面思想後也產生了「網絡治療」(network therapy)的作法。而乩童和靈魅藉意識抽離(dissociation of consciousness)治療患者的方法也曾被西方心理學家研究與應用。
(民俗信仰:乩童)
為何要治療？
雖然精神疾病可能對個人的安危及社會功能造成巨大的威脅，但是歷史上有許多例子都證明有時「異常」並不代表缺陷，而只是一種個體差異而已。同性戀者與跨性別人士都層被歸類為心理異常，但經過多年的研究與觀察，這些個人特質已經不再是一種診斷了。近年來神經多樣性（Neurodiversity）的概念也促使許多「精神異常」的人們站出來為自己發聲。精神異常的治療的確可以幫助患者，但是更重要的是正視標籤後面隱藏的歧視，並全心接納、消弭恐懼。
不同學派對於治療方法的取向：
- 認知治療法
- 行為治療法
- 人本治療法
- 心理動力治療法
- 藥物治療
- 生物性治療法
- 非一對一的治療方式
7.1 團體治療
7.2 配偶及家族治療
7.3 自助式治療 例如：匿名戒酒協會 - 心理治療成效
8.1 治療的有效性：目前未有完整實驗能分析各療法與症狀之間的情況
8.2 某些療法對於特定疾病較有效 例如：行為治療法用在焦慮症治療上、認知治療法對於憂鬱症較有效
15-2 心理療法
15-2-1 認知療法
認知療法學者認為心理異常源自錯誤的思考，故理性思考便是解決問題的關鍵。該療法最主要的治療方法有以下兩種: (I)改變謬誤的信念系統 1.憂鬱症的認知治療:
> Aron Beck在接觸憂鬱症患者的過程中，發現到患者往往會不自覺的有自我貶抑和消極負面的發言，而背後的負面信念影響了案主的思考模式乃至於核心信念，最後確實的改變事務上的認知並對於日常生活中產生影響。Beck認為這些負面的信念可能就是導致憂鬱症的原因，也奠定了認知療法的基礎：協助患者找出偏執的思考，並以更合適和正面的方式來認識自己。而根據研究顯示，Beck的認知療法至少會和藥物治療一樣有效(Antonuccio, 1995； Beck,2005)。
2.理情治療法(rational-emotive therapy, RET):
Albert Ellis認為每個人都有自己的核心價值，認定某些事「應該」、「一定」、「必須」如何。治療師帶領案主瞭解他們在事件後的情緒反應，其實是他們潛伏的信念造成。再藉由理性的對質來辯駁，找出其他可能造成事件的原因修正案主原先僵化的思考模式。
(II)認知行為治療法
在結合認知和行為的兩種觀點下，認知行為療法認為透過認知重建(cognitive restructuring)讓當事人改變負面的陳述後，即可以嬌正當事人的行為模式。主要分為以下三個步驟:
- 認知預備：治療師偕同案主認識內在的負面認知或對話
- 技巧獲得及預演：幫忙患者建立新的內在對話，避免繼續引發焦慮並降低自尊
- 應用練習：帶入真實生活。 另外，透過設定可達成的目標，擬定完成這些目標的實務策略，可以培養當事人的支配感和自我效能感(sense of self-efficacy)。
15-2-2 行為療法
行為療法,亦稱作行為矯正,是一種根據古典制約、操作制約、及觀察學習而發展出來的治療方式，行為論認為焦慮單純源自制約原理，故反制約作用(counter-conditioning)則是運用制約原理來修除過去的制約，以達到治療的作用，例如假設當事人不斷洗手，治療師會藉由一些例如厭惡治療等制約理論的方式，使當事人不再不停地洗手。行為療法是一種短期的、目的在於快速改善行為的治療方式，以下列舉幾項反制約方法：
反制約療法-基於古典制約原理的治療方式
(1). 厭惡治療法(aversion therapy)：
當患者被有害的誘惑性刺激所吸引時，利用人的反制約和交互抑制程序將這些刺激與負面刺激(如電擊、催吐)連結，久而久之，案主會對先前的誘惑性刺激產生厭惡而非慾望。舉例來說，在一位酒癮患者的酒當中加入無害身體卻有強烈刺鼻味道（或非常苦澀）的添加物。久而久之，患者便將酒與難聞的味道連結在一起，可以減弱對酒精的渴望。
(2). 系統減敏感法(systematic desensitization)：
為患者建立「焦慮階層」(anxiety hierarchy)，接著讓患者學會深層放鬆的方法後，開始要求患者由輕微的焦慮階層開始假想，直到患者對於整個焦慮階層都不再焦慮，治療就算成功。此治療法對大多數患者相當有效。
(3). 爆炸法(implosion therapy)：
和系統減敏感法相反，在患者同意但沒有心理準備下，直接對患者進行焦慮階層最高層的刺激，若患者克服則對於恐懼的敏感度就會降低。心理治療師須依照患者狀態拿捏刺激的程度，否則容易對患者造成難以回復的傷害。這種療法常見於治療各式恐懼症（phobia）。例如將怕狗的患者帶進一間有著數十隻毛茸茸友善小狗的房間，並將門反鎖，使患者跟滿屋子的狗狗獨處。
(4). 洪水法(flooding)：
內爆法的一種形式,不同之處在於讓患者暴露於實際的情境下，並在在治療師引導當事人重複面對恐懼並且學習如何處理應付恐懼情境。一般而言，洪水法每次治療費時30分鐘到120分鐘不等，全部療程需六次才會見效(Marshall & Segal, 1988)
後效管理
(1). 正強化策略：
在患者的良好反應出現取代不良反應時，給予適當獎勵來強化正向刺激並提高其出現次數。 (2). 消退策略： 由於許多行為同時有正向和負向的刺激，患者在呈現負面行為時極有可能有難以覺察的正強化在背後誘導行為產生。最明顯的例子是孩童藉由惡作劇獲得關注，因此不論如何處罰依然不停止該行為。故消退策略需要先徹底分析情境，確認強化物後將之排除，並編排計畫以修除強化物在背施加的可能性。
社會學習治療：
由於人類可以透過觀察他人的行為獲得經驗，故社會學習療法就是讓案主觀察楷模的行為而受到強化。目前的討論大多環繞班杜拉(Albert Bandura)的兩方面探討：對楷模的模仿和社交技巧訓練。
(1). 對楷模的模仿：
藉由對楷模的模仿來去除恐懼反應。以對蛇的恐懼治療為例，先讓使用「象徵式示範治療」的受試者接受放鬆技巧的訓練，接著觀看影片，影片中作為楷模的象徵式示範組無畏的撫摸蛇類，若因為影片畫面而產生焦慮時可以隨時喊停，待放鬆之後再繼續。然而，在象徵式示範治療(symbolic modeling)、參與式示範治療(participant modeling)、敏感遞減法及情況控制四種方法中，以參與式示範治療最具療效。
(2). 社交技巧訓練：
引導患者了解社交既定環境中的內容，如何適當的反應，如何說話和展現行動，及採取行動的時機。一般通過「行為預演」的方式來讓患者進行角色扮演，去除過去使用逃避、暴力或恐嚇來應對人際關係的壞習慣，並且可以建立及增強任何基本技巧。
類化技術(generalization techniques)：
期待患者不會在療程結束後因為生活情境又使症狀出現，治療人員需要在治療情境和生活環境中建立類似的目標行為、強化物、楷模及刺激行為等。此外，由於現實生活中的回饋往往並非及時，採取「部分強化制」來使正回饋效果在現實生活中依然可以實現。例如採用代幣制度，需要考慮帶入社會讚許及其他內在性的獎勵，讓患者降低對外在實質獎勵的期待。
其他
(1). 選擇性增強(selective reinforcement)：
做出適當行為時給予回應,適合用於兒童以及自閉症等。
(2). 行為合約法：
治療師與當事人訂立合約，當當事人能表現出適應性行為時，治療師會答應當事人的一些要求，甚至包含結束治療。
15-2-3 人本治療
人本治療著重的並非進行修正或解釋行為,而是幫助患者認識自我，自己解決問題，例如Carl Rogers發展出的案主中心治療法(client-centered therapy)認為，治療師應該先瞭解當事人的觀點，並理解當事人的想法，而Rogers認為人本治療若要有良好成效，關鍵在於治療者對於當事人要有無條件的正向關懷，以及真誠、與同理心這三項要素。 此外，人本治療中亦有完整型態治療法(Gestalt Therapy)，其目的在於使一個人成為完整的一個人，使其心理有統一的狀態，藉由表達過去衝突裡被壓抑的情感以及未完成的事件來紓解心理障礙，以達成自我覺察以及成長的效用。
15-2-4 心理動力治療法
心理動力治療法是基於佛洛伊德理論而來，其假設心理患疾是因為本我、超我與外在環境的無意識衝突，改善關鍵在於幫助當事人察覺被壓抑的想法，為了發掘出壓抑想法，此治療法中最有名的是自由聯想法，也就是鼓勵當事人在不加思考下就說出心裡聯想到的東西，並且心理動力治療鼓勵患者說出自己夢境內容，不過心理動力論者發現在治療過程人們會無意識的反抗自己潛意識被揭露，因為他們深信潛意識往往涉及個人最深層的隱私與慾望層次，而佛洛依德認為，在治療過程中當事人將對治療者產生移情作用，藉由移情，當事人將自己與他人的人際關係或情感投射在治療者身上，而藉此當事人也將內心衝突發洩出來。
15-3 生理療法
15-3-1 藥物治療
藉由藥物(抗憂鬱劑、鎮定劑、安眠藥)抑制負面情緒，以減緩這些症狀對患者的影響，進而控制其情緒狀況之穩定。 要注意的是，這些藥物具有副作用，對其他身體機能會有負面或不穩定的影響。現在的藥物療法約分為三類:
抗焦慮藥物(antianxiety)
減少腦部神經傳導物質(主要為多巴胺)的活性，或是降低多巴胺接受器的靈敏度，來達成抗精神病的效果。其副作用為:遲發性運動障礙。因為多巴胺與自發性運動有關(尤其是顏面部分)，改變其活性會導致遲發性運動障礙。新型的藥物會減緩副作用，但是很難完全治癒，仍會有15%~20%的機率復發。
抗憂鬱藥物(antidepressant)
藉由增加正腎上腺素與血清素的活性、減少兩者的回收率(SSRIs)，或是抑制會分解正腎上腺素的酶(MAO)，來達到抗 憂鬱的效果。其副作用為:記憶衰退、降低性慾、噁心想吐、明顯失眠等。但頗具爭議的是:研究指出在青少年時期服用抗憂鬱藥 物會有更大的自殺機率，因此臨床上都會去追蹤這些患者是否有自殺念頭。躁鬱症:患者會循環處在躁症與鬱症間。鋰鹽可以有效抑制躁症，值得注意的是:即使病人的躁症沒有發作，仍須定時服用鋰鹽， 可以避免再次發作。
抗精神病藥物(antipsychotic)
藉由增加GABA(一種讓腦神經放鬆休息的神經傳遞物質)的濃度，降低腦部對於焦慮反應區域的活性，達到抗焦慮的效果。其副作用為:白天想睡、言語不清、以及肢體協調的問題。
15-3-2 外科療法
因為人們的心理作用主要跟腦部活動息息相關，此類療法之主旨為直接針對腦部內，心理異常作用的區塊進行外科方面的處理(e.g.開腦手術)，但可能會對腦部造成暫時或永久性的傷害。
前葉額切除手術是由葡萄牙神經外科醫生莫尼茲（António Egas Moniz, 1874－1955）首先施行，對象為精神分裂症病人。 他因此手術於1949年獲頒諾貝爾獎。其做法為將額葉與間腦中間的神經連結切除，本手術原本是用來治療視覺失調，但後來發現會使人冷漠、情緒呆板，且會使人做出像小孩般幼稚的行為。通常外科療法使用的時機為所有療法都失敗之後，是一種極端情形的療法。
扣帶回手術（cingulotomy)主要應用於治療強迫症。手術利用探針燒灼扣帶回(邊緣系統的一部分，專門掌管情緒)以切斷腦中的焦慮產生迴路，減輕焦慮和強迫症狀。但此手術的療效因 人而異，因此在手術前必須經由醫師詳細的評估。
電痙攣治療(electroconvulsive therapy，簡稱ECT)用於治療憂鬱症、精神分裂症。透過施加電擊於腦部可能使精神傳導物質或激素重新平衡。雖然被證實有效，但卻有副作用，如:意識混淆或記憶喪失。此種治療本身具有人道上的爭議性，因此病患在執行前必須簽署同意書。
近年來研究人員以重複式穿顱性刺激術(repetitive transcranial magnetic stimulation，簡稱rTMS)來代替ECT來治療憂鬱症。其優點為非侵入性、無痛。方法是利用金屬線圈發出的磁脈衝穿透頭皮與頭顱，對腦部的特定區域進行刺激，以減緩憂鬱症狀。
15-3-3 療養體系
對於心理異常者，規劃一特定空間安置收容，並專門提供生理治療(通常也包括心理層面的諮商)的機構：療養院，但病患的恢復進度受當地環境條件影響較大，若機構運作狀況欠佳，可能會加劇患者的病況。
現今政府將精神病患照護畫分為社會福利、社區復健、醫院治療三方面，主要目的是希望藉由照護的方式讓精神病人恢復功能，回歸社會。 社會福利:有政府和民間的資源，包含心理諮詢、就業輔導、康復 之家等。 社區復健:精神醫療院所、衛生所、社區心理復健中心等。 醫院治療:各級醫院診所、精神護理之家等。
15-4 評估與預防
15-4-1 療效評估
考量人類自動復原的能力以及「時間是最佳的良藥」的效應，在評估各個治療的效果時，必須以「自發緩解效應」(spontaneous-remission effect)作為基準，當專業治療介入的痊癒率高於沒有接受治療的痊癒率一定比例時，才可以說這項治療是有效的。
安慰劑效應(placebo effects)－因為案主預期療效的發生而在心理或生理方面有所好轉。即便安慰劑治療算是整個治療過程中重要的一環，研究人員依然想要證實治療的效果超過安慰劑療效，不僅是案主對於病情好轉的預期而已。
因應這樣的問題，研究人員開始用一套正式的統計技術－－「後設分析」(meta-analysis)進一步歸納出不同實驗得到的綜合結論。
Hollon等人於2002針對憂鬱症患者治療成效的後設分析(Hollon et al. 2002)，內容為在不同療法下的成效，包括心理治療、藥物治療和安慰劑處置後的結果比較。 由於上述研究是針對個別療法的獨立統計資料，亦有部分研究針對心理治療與心理治療加上藥物治療兩者對比的研究，而現在的研究者較著重發掘針對個類別的狀患者最有效的方法。
根據研究結果，大部分的治療都提供了正面效應，接受治療的必要性與安慰劑效應的擔憂似乎已遠去。值得注意的是，已有研究顯示(Manber et al., 2008)，心理治療結合藥物治療比起單獨接受心理或藥物治療更能有效改善病況。
另一方面，心理治療上的共通性(common factors)也會促成治療的有效性。在共通性上特別著重於治療師與病患之間的關係。不論是哪種治療方式，都希望病患和治療師能夠形成治療同盟(therapeutic alliance)，以合作互信的關係使治療更有效。
15-4-2 預防
中英文古諺中都有這麼一句話：「預防勝於治療」(Prevention is better than cure)
前面所提及的治療方式都是在問題已發生且病情確定時才介入，當事人的生活及社交能力已受到某種程度的影響和損害。因此預防顯得更加重要和根本。
依據先後順序，預防可分為三個等級：
第一級預防
事先加以防範，採用一些技巧或採納一些價值觀，使得人本身較有抗壓性或韌性；或是改善環境中可能導致焦慮或不安的因子。
第二級預防
當心理疾病已發生，試圖降低病情的持續時間和程度，達到即早確認病狀和儘速治療。
第三級預防
當患者已患有某項病狀，透過預防復發減緩患者的長期衝擊和二度傷害。例如:搭配藥物治療使復發率下降。
從以上預防的層次和觀點，可以看出幾個轉變：
以預防輔助治療的不足
從原本專注於治療問題的醫學模式，轉為觀察、鑑定並消除環境中治病因子的公共衛生模式
從生活環境中尋找誘發因素，而不是強調人們身上的素質因素